理赔申请书报案编号：
| 申请人 | 姓名 | | 是出险人的 | |
| 证件名称 | | 证件号 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 联系地址 | | 电话 | |
| 出险人 | 姓名 | | 性别 | | 住院号 | |
| 证件名称 | | 证件号 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 出险时间 | | 出险地点 | |
| 出险原因 | |
| 主险合同号/附险条款编号 | 险种名称 | 出险人身份(可复选) |
| | □被保险人□投保人□连带被保险人 |
| | □被保险人□投保人□连带被保险人 |
| | □被保险人□投保人□连带被保险人 |
| | □被保险人□投保人□连带被保险人 |
| | □被保险人□投保人□连带被保险人 |
| 出险经过及结果 | 填写说明：（1）简述出险经过及结果；（2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、起始日期等；（3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、给付申请等情况。 |
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| 声明与授权 1、本人郑重声明：上述出险原因、经过及结果告知属实，如有误告或欺瞒，愿承担由此引起的法律责任。 2、本人作为受益人（继承人）向贵公司办理申请给付手续，申请人、受益人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担。 3、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士、均可将所需的有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本具有同等效力。 |
| 申请人签名： 日期： 年 月 日 |
业务员： 代码： 联系电话： 营业单位： 受理人： 代码： 受理日期： 年 月 日
受益人资料申报栏
受益人
付款方式选择| 付款方式选择栏 | 说明：1、全体受益人只能一选择A或B付款方式之一； 2、选择银行转账方式领取的，账户必须为受益人本人（18岁以下的为其法定监护人）所有。 |
| 姓名 | 付 款 方 式 | 保险金付款方式 A银行转账 B银行存单 |
| 开户银行 | 活期存折账号 |
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公司提示：1、一份主险合同请填写一份《理赔申请书》；
2、为确保您的利益，请务必在申请书上亲笔签名；
3、申请人一般为被保险人本人。若申领身故保险金者，申请人应为合同指定受益人（18岁以下为其法定监护人）。若申请人为数人，请在受益人资料申报有关资料，并选择一人在申请人栏埴写个人资料；
4、凡申请给付死亡保险金并符合以下情形之一者，根据《继承法》由被保险人的继承人作为申请人，有关资料可在受益人栏申报；
1保险单没有指定受益人的；
2指定受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
3受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
5、本公司经调查核实同意给付时，才按受益人指定的付款方式给付保险金；
6、选择银行转账方式领取保险金的，请务必提供活期存折首页复印件；
7、公司查询电话。
